Aperçu : Ce guide explique le cycle de vie, l'éligibilité et les exigences de dépôt des demandes de remboursement d'assurance orthodontique pour aligneurs transparents afin de garantir un remboursement précis.
Comprendre les nuances de la facturation orthodontique
Les prestations d'assurance orthodontique fonctionnent différemment des prestations dentaires générales. Les propriétaires de cabinets dentaires doivent tenir compte de ces facteurs lors de la facturation des traitements par aligneurs transparents :
Paiements du déroulement du traitement : Les assureurs paient les demandes d'orthodontie sur toute la durée du traitement. Si un patient perd son éligibilité à l'assurance pendant le traitement, les paiements orthodontiques de l'assureur cesseront immédiatement.
Éligibilité à vie : L'orthodontie est généralement une prestation distincte avec une limite d'éligibilité d'une fois par vie et par patient.
Échéanciers de paiement : La plupart des assureurs paient une partie du montant total à l'avance. L'assureur paie le solde restant selon un échéancier mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel.
Limites de couverture pour adultes : De nombreux régimes d'assurance incluent désormais la couverture orthodontique pour adultes, bien que certains assureurs appliquent toujours des limites d'âge (par exemple, 19 ou 26 ans).
Fréquence de dépôt des réclamations : Bien que la plupart des principaux assureurs n'exigent qu'une seule réclamation initiale pour les paiements automatiques, certains assureurs exigent que le prestataire dépose des réclamations continues mensuellement ou trimestriellement.
Déposer les demandes de remboursement d'assurance pour aligneurs transparents
Pour éviter les retards de traitement, assurez-vous que toutes les demandes d'orthodontie incluent les points de données spécifiques suivants :
Description de la malocclusion : Indiquez clairement la classe de malocclusion (Classe I, II ou III).
Date de la procédure : La date de livraison de l'aligneur doit correspondre à la date saisie dans la case 41 du formulaire de réclamation.
Ventilation des frais : Incluez le coût total du traitement, le montant de l'acompte initial et le paiement mensuel prévu.
Durée du traitement : Indiquez le nombre total estimé de mois pour le plan de traitement.
Frais de mise à niveau : Énumérez explicitement tous les frais de mise à niveau des aligneurs transparents, le cas échéant.
Calculer les plafonds de couverture orthodontique
Les assureurs paient généralement un pourcentage du montant habituel, courant et raisonnable (UCR) ou du tarif contractuel jusqu'à un maximum à vie.
Exemple de scénario : Si un patient a un plafond orthodontique à vie de 1 500 $ et un niveau de prestation de 50 %, l'assurance paiera 50 % des frais couverts jusqu'à ce que la limite de 1 500 $ soit atteinte.
Examiner les codes de facturation orthodontique
Utilisez les codes ADA suivants pour documenter et facturer les différentes étapes des soins orthodontiques :
Codes d'examen | |
| D8660 | Examen et évaluation orthodontiques (distincts de D0150 ou D0120) |
Codes de dossiers | |
| D0350 | Images photographiques orales et faciales 2D |
| D0330 | Image panoramique (une fois tous les 2 à 5 ans, selon le régime) |
| D0470 | Modèles diagnostiques / Modèles d'étude (les scans sont pris en compte) |
| Codes de traitement | |
| D8090 | Traitement complet de la dentition adulte |
| D8040 | Traitement orthodontique limité : dentition adulte (à utiliser pour les cas d'arcade unique) |
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